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クモ膜下出血

 日本人の死亡者数が多い三大疾患は(1)ガン、(2)心疾患、(3)脳血管疾患。死亡者数は年間約30万人、約15万人、約13万人だが、年間の患者数となると同じ順序ではない。脳血管疾患が第1位となり、約150万人で、次いでガンが約130万人である。

 脳血管疾患は、わかりやすくいうと脳卒中のことだ。脳卒中は「脳梗塞」「脳内出血」「クモ膜下出血」の3つに分けられる。この中で最も患者数の多いのが脳梗塞で、食生活が豊かになるにつれて増加し、逆に脳内出血は減少している。

 ほとんど変化はないが、多少増えているのがクモ膜下出血だ。患者数は年間約15万人で、全脳卒中の10%を占めている。脳卒中の中で最も死亡率が高かったが、今日では死亡率が30%にまで低下してきた。治療法が進んできたからである。そのため、クモ膜下出血といえども、適切な対応、適切な治療で助かるようになってきた。

 クモ膜下出血は脳の血管でも比較的太い動脈にできたこぶ、いわゆる「脳動脈瘤」が破裂することで起こる。サインは何時何分に起き始めたと特定できるほどの激しい頭痛である。「ハンマーで後頭部を叩かれたような激痛」と表現されることも多い。

 クモ膜下出血、あるいは脳動脈瘤の時点で行う治療の中心は「クリッピング法」と呼ばれるものだ。これは開頭してこぶの根元をチタン製のクリップではさんでしまう方法である。当然、クリップは頭の中に残したままとなるが、身体に悪影響をもたらすことはない。

 日本ではクリッピング法が85%行われており、残り15%の治療法が「コイル塞栓術」となっている。コイル塞栓術では、太ももの付け根の動脈から細い管のカテーテルを入れて、破裂、もしくは大きくふくらんだこぶに通し、カテーテルから白金製のコイルを出してこぶに詰める。コイルは形状記憶なので、こぶの中で自動的に丸くなる。そこに血液が入ると凝固し、壁のようになるので血流の影響は受けなくなるという仕組みだ。

 コイル塞栓術は開頭を必要としないので、患者の身体にとってはよりやさしい治療法である。そのため、米国ではコイル塞栓術が30%を占めるようになっており、ヨーロッパにおいては60%をも占めている。日本でも今後、コイル塞栓術が中心治療になっていくと思われる。

 また最近では、クモ膜下出血自体を減らすために、脳ドックの利用が勧められている。破裂する前に脳動脈瘤を発見すれば、生死の境で苦しむことはない。その場合でも、専門医と十分に話し合って納得して治療法を選ぶようにする。納得がいかないときには、他の専門医の意見を求める「セカンド・オピニオン」を忘れてはならない。
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関節リウマチ

関節の痛みと腫れ、さらに進むと関節の変形にも苦しめられる関節リウマチ。この病名を聞くと、女性の病気と思う人が多い。確かに女性に多いものの、患者の20%は男性なのである。発症年齢は30代から50代で、患者数は100万人を超えていると推測されている。

そのメカニズムは“免疫の異常”。いわゆる「自己免疫疾患」である。本来、免疫は外から体内に侵入してくる細菌やウイルスなどを叩く自己防衛システム。ところが、その免疫が自分自身の体を叩いてしまうのが自己免疫疾患である。関節リウマチの場合は、関節の中でそれが起きている。

関節は関節包に包まれており、その内側は滑膜で包まれている。背広の裏地のような組織である。その滑膜が現時点ではなぜかわからないが増殖し、軟骨を溶かし、骨を溶かし、関節を破壊する。

症状は患者一人ひとり異なるので、それぞれの状態に合わせたオーダーメード医療が重要なポイントとなる。

治療は1980年代までは弱い治療薬から強い治療薬へと段階的に積みあげていく“ピラミッド型治療”だった。今日では最初から強い治療薬を使うといわれるものの、そうはいっても現場では有効性の強い治療薬を徐々に積みあげているのが現状である。有効性の高い治療は以下のふたつ。

(1)非ステロイド系抗炎症薬とステロイド薬……関節の症状や痛みを抑える治療薬である。(2)抗リウマチ薬と生物学的製剤……関節リウマチそのものを抑え、関節破壊が進まないようにする薬である。

(1)と(2)を上手に使いわけ、(2)では抗リウマチ薬の使い方がキーポイントとなる。早期から抗リウマチ薬で炎症をきっちり抑えるのである。

抗リウマチ薬では、リウマトレックスが世界的にもリウマチ治療の標準薬と評価されている。一週間に1日か2日のみ服用する。

リウマトレックスは免疫を抑制する作用があるので、風邪などをひいたときは服用を中止する。そのほか、肝障害、間質性肺炎といった副作用もあるので、定期的に検査を受ける必要がある。

これで進行が抑えられないときは、生物学的製剤を使う。関節リウマチを悪化させている滑膜から放出されるサイトカインという物質を無力化させる薬である。日本では「レミケード」と「エンブレル」が認可されている。

関節の破壊はかなり抑えられ、長期間使う薬の中では最も効果のある薬である。ただし、患者の誰にでも投与できるのではなく、「結核にかかったことがある人」などは抗結核薬を使いながら使用することになるし、「体力が低下している人」には使用できない。

最先端の薬物療法で治療する一方で、日々のリハビリは欠かせない。関節の可動域をキープするために、1日1回は、すべての関節の曲げ伸ばしを行うべきである。
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不眠症

不眠症

  厚生労働省の調査によると、日本人の5人に1人が不眠の悩みを持っているという。それはストレートに「眠れない」ということや「寝てもスッキリしない」ことでの悩みである。当然、生活の質(QOL)は低下する。

 脳と体が休んでいる状態が睡眠だ。睡眠をとるから、私たちはまた翌日元気に働ける。生きていくうえで重要な睡眠に問題が生じ、不眠が日常生活に影響を及ぼし始めると、それは「不眠症」という病気として扱われることとなる。

 不眠症は睡眠障害のパターンの違いによって、以下の4つに分類できる。

(1)入眠障害……最も一般的な不眠のタイプで、寝つきの悪い状態。布団に入って眠るまでに60分以上もかかってしまう。体内時計が睡眠サイクルに入っていないのに無理に眠ろうとするためで、ストレスが原因であることが多い。

(2)中途覚醒……睡眠の途中で、朝までに何度も目が覚めるタイプ。中高年に多く、必要な睡眠時間以上に布団に長く入っていることが原因となっている。

(3)早朝覚醒……予定の起床時間よりも2時間以上も前に目覚め、もう少し眠ろうとしても眠れない。そのせいで夜には早く眠くなってしまう。原因は体内時計のリズムがより早朝に移行しているためで、やはり高齢者に多くみられる不眠症のタイプである。

(4)熟眠障害……睡眠時間は十分に取れているのに、目覚めてもスッキリ感が得られない。熟睡感がないのである。ほかの3つの障害などに伴って起こることが多い。

 このような分類は、自分自身の不眠のタイプを知るのに有用だ。こうしたタイプを正しく知ることが不眠解消への近道になる。

 不眠症の治療は精神神経科で行い、なかには睡眠外来という専門外来を設置しているところもある。

 治療の第一歩は原因となっている生活習慣の改善である。入眠障害の場合は「眠くなってから布団に入る」ようにし、起床時間を同じにして生活すれば、体内時計の眠くなる時間帯が次第に早くなってくる。

 中途覚醒の場合は深い眠りに導くため、日中をもっと活動的に過ごすことを心がけて、運動などを行うようにする。

 早朝覚醒の場合は入眠障害とは逆に体内時計を少し遅くする必要がある。それには、夜遅く眠るようにするのが有効な方法の一つである。

 加えて、不眠からくる辛い症状を取り除くために「睡眠薬」が用いられる。睡眠薬には鎮静催眠作用と抗不安作用、筋肉の弛緩作用がある。作用時間には 2〜4時間程度の短いものから10時間以上の長いものまである。症状を的確に主治医に伝えることで、状態に最適な薬が選択される。しかし、慢性化した不眠症では、生活習慣の改善や睡眠薬を使っても効果がでてくるまでに長くかかる場合があることに留意したい。
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VPD

  VPD(Vaccine Preventable Diseases)とは、ワクチンで防げる病気のこと。日本には公費負担で無料の定期接種ワクチン、有料の任意接種ワクチンがある。最近では、細菌性髄膜炎を防ぐヒブワクチンと肺炎球菌ワクチンの有料接種が可能になった。

  多いように見えるが、実は日本はワクチンに関しては後進国。欧米では、ヒブワクチンは20年前、肺炎球菌ワクチンは10年前から無料接種。今冬猛威をふるっているロタウイルス胃腸炎のワクチンにいたっては、WHO(世界保健機構)が最重要ワクチンに指定しているにもかかわらず、国内には承認されているワクチンすらない。米国ではJ・F・ケネディ大統領の時代からVPDが重視されている。医療費の低減にもつながるからだ。

  「かつて日本は予防接種の先進国だった」(日本赤十字医療センター小児科の薗部友良氏)。厚生労働省が予防接種に消極的になったのは、1973年に予防接種被害の集団訴訟で提訴され、負けたため。日本は“過失補償”の法体系であるため、接種後に重い病気に罹ると接種医か厚労省に過失がなければ救済できなかった。裁判以降、厚労省はワクチンの認可や定期接種化に消極的だ。

  現在の医学では、接種後の重い病気のほとんどはワクチンとの因果関係がない“紛れ込み事故”だと判明している。「細菌性髄膜炎のワクチンが、欧米の 3年遅れで日本に導入されていれば、1万人以上の子供が罹らずに済んだ」(薗部氏)。せめて防げる病気からは子供たちを守ってやりたいものだ。
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緑内障

時代の変化に伴って患者数の多い病気も変わってくる。現在、患者数が増加している病気の1つが「緑内障」である。

2003年3月、日本緑内障学会は「緑内障の疫学調査結果」を発表した。それによると、調査対象となった40歳以上3021人のうち17人に1人が緑内障だった。それまで緑内障の罹患率は30人に1人といわれていたので、大幅な患者数の増加である。しかも、そのうちの60%が眼圧が正常にもかかわらず視野が損なわれる「正常眼圧緑内障」であった。かつては緑内障は眼圧が高くなることで起きるとされていたが、そうでないケースが半数以上もあったわけだ。

緑内障は、情報伝達経路である角膜から脳までの間の視神経に問題が起こり、そのために視野が欠ける病気である。

目の構造はカメラによく似ている。外の光景はレンズの役割をする角膜や水晶体を通過し、眼底の奥の壁、フィルムにあたる網膜にピントの合った像を結ぶ。網膜に映った光景は光情報として視神経を通って脳へ伝達され、そこで初めて物を見たと認識されるのである。ところが眼圧が高くなることによって、脳への入り口である視神経乳頭部にへこみがでてくると、神経線維がとぎれ、そこから先へは情報が行かなくなってしまう。視神経は神経線維の束なので、とぎれたところから視野が欠けていくことになる。

ここで問題なのは、正常眼圧緑内障の場合、眼圧は10〜20ミリHgと正常であることだ。そのため眼圧が高くなったことで起きる目の痛みなどの自覚症状がないまま、症状が進行してしまう。また、症状は10年くらいをかけて徐々に進行していくのと、片方の目で見えないところはもう片方の目でカバーしてしまうため、日常生活では視野が損なわれていることに気づきにくい。早期に発見するには年に1回、眼圧、眼底、視野の検査を受けることである。自己チェック法としては「テレビチェック法」と「新聞株式欄チェック法」がある。

<テレビチェック法>

放送されていないチャンネルの砂嵐画面を出して、画面の中央に小さな目印を貼る。少し離れて片目ずつ交互に、その目印(固視点)に視点を定める。すると、緑内障初期の人では中央の目印の上部、または下部に弓形に砂嵐が抜け落ちているところがある。さらに進行すると、砂嵐の見えない部分が広がっていく。

<新聞株式欄チェック法>

新聞の株式欄には文字がぎっしり均一に詰まっている。やはり、固視点となる文字を決めるなりして印をつけ、少し目を離して片目ずつ交互に見る。文字が見えなかったり、雲がかかっているようなところがあれば、緑内障の初期である。

緑内障は日本の中途失明原因第2位に挙げられるが、早期に発見して治療に入れば、まず失明に至ることはない。
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